Erro de medicação: concepções e conduta da equipe de enfermagem

Andréia Guerra Siman; Amanda Tamires Drumond Vilas Boas Tavares; Camilo Amaro de Carvalho; Marilane de Oliveira Fani Amaro

Andréia Guerra Siman Universidade Federal de Viçosa (UFV) (Viçosa, Minas Gerais, Brasil)
Amanda Tamires Drumond Vilas Boas Tavares Universidade Federal de Viçosa (UFV) (Viçosa, Minas Gerais, Brasil)
Camilo Amaro de Carvalho Universidade Federal de Viçosa (UFV) (Viçosa, Minas Gerais, Brasil)
Marilane de Oliveira Fani Amaro Universidade Federal de Viçosa (UFV) (Viçosa, Minas Gerais, Brasil)

Palabras clave: Seguridad del paciente, Errores de medicación, Grupo de enfermeira, Evaluación en salud

Key-words: Patient safety, Medication errors, Nursing team, Health Evaluation

Palavras chave: Segurança do paciente, Erros de medicação, Equipe de enfermagem, Avaliação em saúde

Resumen

Objetivo: comprender los conceptos y liderar al equipo de enfermería ante los errores de medicación en la clínica médica. Método: estudio cualitativo y descriptivo realizado en un hospital universitario. Se entrevistó a dos enfermeras y diecisiete técnicos de enfermería de la clínica médica. La recolección de datos se realizó mediante entrevistas y observación no participante, analizados por la técnica de análisis de contenido. Resultados: un equipo reconoce aspectos que causan un error: prescripción manual e ilegible, sobrecarga de trabajo, falta de atención y capacitación profesional, gran cantidad de personas circulando e interrupciones en el trabajo. Se identificaron fallas en todas las etapas de la administración de drogas y estrategias para mejorar el proceso. Conclusión: como estrategias y mejoras en el proceso de medicación, como etiquetas permanentes de educación e identificación de medicamentos utilizados en la práctica profesional diaria con la inclusión de todos los profesionales involucrados

Abstract

Objective: to understand the concepts and lead the nursing team in the face of medication errors in the medical clinic. Method: a qualitative, descriptive study carried out in a teaching hospital. Two nurses and seventeen nursing technicians from the medical clinic were interviewed. Data collection took place through interviews and non-participant observation, analyzed by the content analysis technique. Results: a team recognizes aspects that cause an error: manual and illegible prescription, work overload, lack of attention and professional training, large number of people circulating and interruptions at work. Flaws were identified at all stages of drug administration and strategies for improving the process. Conclusion: as strategies and improvements in the medication process, as permanent education and identification labels for drugs used in daily professional practice with the inclusion of all professionals involved

Resumo

Objetivo: compreender concepções e condutas da equipe de enfermagem frente ao erro de medicação na clínica médica. Método: estudo de abordagem qualitativa, descritivo, realizado em um hospital de ensino. Foram entrevistados dois enfermeiros e dezessete técnicos de enfermagem da clínica médica. A coleta de dados se deu por meio de entrevistas e observação não participante, analisados pela técnica de análise de conteúdo. Resultados: a equipe reconhece aspectos que acentuam a ocorrência do erro: prescrição manual e ilegível, sobrecarga de trabalho, falta de atenção e capacitação profissional, grande número de pessoas circulando e interrupções no trabalho. Foram identificadas falhas em todas as etapas de administração de medicamentos e estratégias para a melhoria no processo. Conclusão: as estratégias e melhorias no processo de medicação como educação permanente e etiquetas de identificação de drogas precisam ser aplicadas no cotidiano da prática profissional com a inclusão de todos profissionais envolvidos

Bibliografía

1. Reis CT, Martins M, Laguardia J. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciênc. saúde coletiva [internet] 2013 july [acessado em 01 mar 2018]; 18(7):2029-36. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000700018&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000700018.
2. World Health Organization (WHO). A World Alliance for Safer Health Care. More Than Words: Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.1. Final Technical Report. Geneva (Switzerland) [internet]. 2009 [acesso em 11 nov 2016]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/ taxonomy/icps_full_report.pdf
3. Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras [internet] 2013 set [acesso em 01 mar 2018]; 59(5):421–28. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/ handle/icict/9638
4. Institute of Medice. To err is human: building a safer health system. Shaping The Future For Health; [internet] 1999 [acesso em 15 set 2016]. Disponível em: http://www.nationalacademies.org/hmd/~/ media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20 Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
5. Rigobello MCG, Carvalho REFL, Cassiani SHB, Galon T, Capucho HC, Deus NN. Clima de segurança do paciente: percepção dos profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm [internet] 2012 [acesso em 03 mar 2017]; 25(5):728-35. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 21002012000500013&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0103- 21002012000500013.
6. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors; [internet] 2001 [acesso em 11 nov 2016]. Disponível em: http://www.nccmerp.org/sites/ default/files/taxonomy2001-07-31.pdf
7. Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto contexto-enferm [internet] 2011 mar [acesso em 03 abr 2018]; 20(1):41-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072011000100005&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005.
8. Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care [internet] 2016 nov [acesso em 10 nov 2016]; 19(1):42-7. Disponível em: http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full. pdf?sid=21c3da55-6972-41d6-b5a1-065201d75c10
9. Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Nunes C, Leite ES. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Services Research [internet] 2014 july [acesso em 11 nov 2016]; 14(311). Disponível em: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/14/311
10. Roque KE, Melo ECP. Adaptação dos critérios de avaliação de eventos adversos a medicamentos para uso em um hospital público no Estado do Rio de Janeiro. Rev. bras. Epidemiol [internet] 2010 [acesso em 10 set 2016]; 13(4): 607-19. Disponível em: http://www. scielo.br/pdf/rbepid/v13n4/06.pdf
11. Franco JN, Ribeiro G, D’Innocenzo M, Barros BPA. Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administração de medicamentos. Rev bras enferm [internet] 2010 dez [acesso em 17 nov 2016]; 63(6): 927-32. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672010000600009&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672010000600009.
12. Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Esc. Anna Nery [internet] 2014 mar [acesso em 15 mar 2017]; 18(1):122-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452014000100122&lng=en. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140018.
13. Yamamoto MS; Peterlini MAS; Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta paul. Enferm [internet] 2011 [acesso em 01 mar 2018]; 24(6):766-71. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n6/a06v24n6.pdf
14. Nunes FDO, Barros LAA, Azevedo RM, Paiva SS. Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão? J. res. fundam. care. Online [internet] 2014 jun [acesso em 10 mar 2018]; 6(2):841-7. Disponível em: http://www.index-f.com/ pesquisa/2014/r6-841.php
15. Hillin E, Hicks RW. Medication errors from an emergency room setting: safety solutions for nurses. Crit Care Nurs Clin North Am [internet] 2010 jun [acesso em 01 mar 2018]; 22:191-6. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0899588510000183?via%3Dihub
16. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Editora Hucitec; 2010.
17. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.
18. Silva LD, Passos RS, Carvalho MF. Características e evidências da produção científica de enfermeiros sobre erros de medicação no ambiente hospitalar. Rev Rene [internet] 2012 [acesso em 01 mar 2018];13(2):480-91. Disponível em: http://www.periodicos.ufc.br/ rene/article/viewFile/3957/3129
19. Rocha FSR, Lima CA, Torres MR, Gonçalves EPF. Tipos e causas de erros no processo de medicação na prática assistencial da equipe de enfermagem. Revista Unimontes Científica [internet] 2015 jun [acesso em 05 jan 2018]; 17(1):2236-52. Disponível em: file:///C:/ Users/Usuario/Downloads/358-565-1-PB.pdf
20. Duarte SDCM, Stipp MAC , Silva MM , Oliveira FT . Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm [internet] 2015 feb [acesso em 15 jan 2018]; 68(1):144-54. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 71672015000100144&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/0034- 7167.2015680120p.
21. Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains D, Lackan NA. What is patient safety culture? A review of the literature. J Nurs Scholarsh [internet] 2010 jun [acesso em 01 mar 2018]; 42(2):156-65. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20618600
22. Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm. [internet] 2007 feb [acesso em 15 abr 2018]; 60(1):32- 6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-71672007000100006&lng=en. http://dx.doi. org/10.1590/S0034-71672007000100006.
23. Teixeira TC, de Cassiani SH. Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital]. Rev Esc Enferm USP [internet] 2010 mar [acesso em 15 mar 2017]; 44(1): 139-46. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000100020&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000100020.
24. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar e ambulatorial, listas atualizadas 2015. Boletim ISPM. [internet] 2015. [acesso em 16 nov 2016]; 4(3):1-8. Disponível em: http://www.ismp-brasil.org/site/wpcontent/ uploads/2015/12/V4N3.pdf

Erro de medicação: concepções e conduta da equipe de enfermagem

Medication error: conceptions and behaviors of the nursing team members

Error de medicación: concepciones y conducta del equipo de enfermería

Resumen

Abstract

Resumo

Bibliografía