Eventos adversos en la atención de pacientes en hemodiálisis en unidades de cuidados intensivos

Natália Nunes Costa; Jéssica Guimarães Rodrigues de Roure; Cristiana da Costa Luciano; Regiane Aparecida dos Santos Soares Barreto

Natália Nunes Costa Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás (Goiânia, Goiás, Brasil)
Jéssica Guimarães Rodrigues de Roure Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás (Goiânia, Goiás, Brasil)
Cristiana da Costa Luciano Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás (Goiânia, Goiás, Brasil)
Regiane Aparecida dos Santos Soares Barreto Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás (Goiânia, Goiás, Brasil)

Palabras clave: Diálisis renal, Seguridad del paciente, Vigilancia de eventos centinela, Daño al paciente, Unidad de cuidados intensivos

Key-words: Renal dialysis, Patient safety, Sentinel event surveillance, Damage to the patient, Intensive care unit

Resumen

Objetivo principal: El objetivo fue identificar y analizar eventos adversos en la atención de pacientes en hemodiálisis en la Unidad de Cuidados Intensivos. Metodología: Estudio descriptivo y retrospectivo desarrollado en una clínica de hemodiálisis, que subcontrata el servicio de hemodiálisis a 10 unidades de cuidados intensivos en hospitales de Goiânia, Goiás, Brasil. Se realizó una evaluación de los indicadores de evaluación de los servicios de hemodiálisis con el fin de elevar los eventos adversos en los últimos seis meses. Resultados principales: La mayoría de los pacientes fueron sometidos a hemodiálisis mediante catéter venoso central de doble lumen, con predominio del sexo masculino y mayores de 60 años. En los seis meses se identificaron 1.988 sesiones de hemodiálisis, 228 eventos adversos que generaron interrupción del tratamiento, producto de fallas en tecnología sanitaria, fallas en el acceso vascular, alteración hemodinámica y metabólica del paciente o por orden médica. Conclusión principal: Los eventos adversos identificados en la atención de pacientes en hemodiálisis en una unidad de cuidados intensivos provocaron la interrupción de la sesión de tratamiento de diálisis. Fueron: fallas en la tecnología de la salud, fallas en el acceso vascular y cambios hemodinámicos y metabólicos.

Abstract

Objective: The objective was to identify and analyze adverse events in the care of patients undergoing hemodialysis at Intensive Care Units. Methods: Descriptive documentary and retrospective study developed in a hemodialysis clinic, which outsources the hemodialysis service to 10 intensive care units in hospitals in Goiânia, Goiás, Brazil. An evaluation of the hemodialysis services evaluation indicators was carried out in order to survey adverse events that have occurred in the past six months. Results: Most patients underwent hemodialysis using a double-lumen central venous catheter, with a predominance of males and older than 60 years. In the six months, 1,988 hemodialysis sessions were identified, 228 adverse events that generated interruption of treatment, resulting from failure in health technology, failure in vascular access, hemodynamic and metabolic alteration of the patient or by medical order. Conclusions: The adverse events identified in the care of patients undergoing hemodialysis in an intensive care unit caused the interruption of the dialysis treatment session. They were failures in health technology, failures in vascular access and hemodynamic and metabolic changes.

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Eventos adversos en la atención de pacientes en hemodiálisis en unidades de cuidados intensivos

Adverse events in the care of patients undergoing hemodialysis at intensive care units

Resumen

Abstract

Bibliografía